Wenn die Pflegekasse einen Pflegegrad ablehnt, bedeutet das nicht automatisch, dass die Entscheidung richtig ist.
Lesen Sie den Bescheid sorgfältig und prüfen Sie, ob alle Einschränkungen im Alltag berücksichtigt wurden.
Es kann auch vorkommen, dass zwar ein Pflegegrad bewilligt wurde, dieser aber niedriger ausfällt als erwartet. Auch dann kann geprüft werden, ob ein Widerspruch sinnvoll ist.
Wichtig ist: Warten Sie nicht bis zum letzten Tag. Reagieren Sie möglichst innerhalb weniger Tage.
1. Bescheid vollständig lesen
Achten Sie besonders auf:
- Datum des Bescheides
- Datum, an dem Sie den Bescheid erhalten haben
- Versichertennummer
- Aktenzeichen oder Vorgangsnummer
- festgestellten Pflegegrad
- Ablehnung oder Einstufung
- Begründung der Pflegekasse
- beigefügtes Gutachten
- Rechtsbehelfsbelehrung
- Widerspruchsfrist
- Anschrift der zuständigen Pflegekasse
Prüfen Sie auch, ob mehrere Seiten oder Anlagen dazugehören.
2. Gutachten anfordern
Die Entscheidung der Pflegekasse stützt sich in der Regel auf ein Gutachten.
Wenn Ihnen das Gutachten noch nicht vorliegt, fordern Sie es schriftlich an.
Musterformulierung: Gutachten anfordern
Sehr geehrte Damen und Herren,
bezugnehmend auf Ihren Bescheid vom ___________________________ bitte ich um Übersendung einer Kopie des Gutachtens, das Ihrer Entscheidung zugrunde liegt.
Versichertennummer: ___________________________
Aktenzeichen / Vorgangsnummer: ___________________________
Bitte teilen Sie mir außerdem mit, welche Unterlagen und Angaben bei der Entscheidung berücksichtigt wurden.
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
3. Gutachten sorgfältig prüfen
Vergleichen Sie das Gutachten mit dem tatsächlichen Alltag.
Fragen Sie sich:
- Wurden alle Einschränkungen berücksichtigt?
- Wurde der tägliche Hilfebedarf vollständig beschrieben?
- Wurden Schmerzen berücksichtigt?
- Wurde Sturzgefahr berücksichtigt?
- Wurde nächtliche Hilfe berücksichtigt?
- Wurden Schwierigkeiten beim Waschen oder Anziehen berücksichtigt?
- Wurden Probleme beim Gehen oder Treppensteigen berücksichtigt?
- Wurde Hilfe bei Medikamenten berücksichtigt?
- Wurden Gedächtnis- oder Orientierungsschwierigkeiten berücksichtigt?
- Wurde Unterstützung durch Angehörige berücksichtigt?
- Wurden Arztberichte und Reha-Berichte berücksichtigt?
Notieren Sie Punkte, die fehlen oder aus Ihrer Sicht nicht richtig bewertet wurden.
4. Widerspruchsfrist beachten
Bei einem Bescheid der Pflegekasse gilt grundsätzlich eine Widerspruchsfrist von einem Monat nach Zugang des Bescheides.
Schauen Sie unbedingt in die Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Bescheides.
Fehlt eine ordnungsgemäße Rechtsbehelfsbelehrung, kann eine längere Frist gelten. Verlassen Sie sich aber nicht darauf. Reagieren Sie möglichst schnell.
5. Widerspruch zunächst kurz einlegen
Wenn die Frist knapp ist, reicht zunächst ein kurzer fristwahrender Widerspruch.
Die ausführliche Begründung können Sie später nachreichen.
Musterformulierung: Fristwahrender Widerspruch
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom ___________________________ ein.
Versichertennummer: ___________________________
Aktenzeichen / Vorgangsnummer: ___________________________
Mit der Ablehnung beziehungsweise der Einstufung in Pflegegrad ___________________________ bin ich nicht einverstanden.
Eine ausführliche Begründung und weitere Unterlagen reiche ich nach.
Bitte bestätigen Sie mir den Eingang meines Widerspruchs schriftlich.
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
6. Begründung vorbereiten
Eine gute Begründung sollte möglichst konkret sein.
Schreiben Sie zum Beispiel:
- welche Hilfe täglich benötigt wird
- wie oft Hilfe erforderlich ist
- welche Tätigkeiten nicht mehr allein möglich sind
- ob nachts Unterstützung erforderlich ist
- welche Einschränkungen fehlen
- welche Angaben im Gutachten nicht richtig dargestellt wurden
- welche Arztberichte zusätzlich beigefügt werden
- ob sich der Gesundheitszustand verschlechtert hat
Musterformulierung: Begründung des Widerspruchs
Sehr geehrte Damen und Herren,
meinen Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom ___________________________ begründe ich wie folgt:
Folgende Einschränkungen und Hilfebedarfe wurden aus meiner Sicht nicht ausreichend berücksichtigt:
Im Alltag wird regelmäßig Hilfe benötigt bei:
Folgende Unterlagen und Nachweise füge ich bei:
Ich bitte um erneute Prüfung meines Antrags und um eine schriftliche Entscheidung.
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
7. Pflege-Tagebuch führen
Ein Pflege-Tagebuch kann helfen, den tatsächlichen Hilfebedarf nachvollziehbar darzustellen.
Notieren Sie über mehrere Tage:
- Datum
- Uhrzeit
- Art der Hilfe
- Dauer ungefähr
- nächtliche Hilfe
- Schwierigkeiten im Alltag
- Schmerzen
- Stürze oder Unsicherheiten
- Unterstützung durch Angehörige
- besondere Vorkommnisse
Beispiel für einen Eintrag
Datum: ___________________________
Uhrzeit: ___________________________
Benötigte Hilfe: ___________________________
Dauer ungefähr: ___________________________
Besonderheiten: ___________________________
8. Ärztliche Unterlagen ergänzen
Hilfreich können zum Beispiel sein:
- aktueller Hausarztbericht
- Facharztbericht
- Krankenhausbericht
- Reha-Bericht
- Medikamentenplan
- Therapiebericht
- Nachweis über Hilfsmittel
- Pflege-Tagebuch
- Stellungnahme von Angehörigen oder Pflegepersonen
Bitten Sie Ihren Arzt gegebenenfalls darum, die Einschränkungen im Alltag verständlich zu beschreiben.
9. Schriftlich reagieren und Nachweis sichern
Bewahren Sie auf:
- Ablehnungsbescheid
- Gutachten
- eigenen Widerspruch
- Begründung
- Arztberichte
- Pflege-Tagebuch
- Versandnachweis
- Eingangsbestätigung
- spätere Schreiben der Pflegekasse
Mögliche Wege:
- Briefpost mit geeignetem Versandnachweis
- persönliche Abgabe mit Empfangsbestätigung
- Fax mit Sendebericht, falls genutzt
- sicherer elektronischer Weg, sofern die Pflegekasse diesen anbietet
10. Wenn der Widerspruch abgelehnt wird
Wenn auch der Widerspruch abgelehnt wird, erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid.
Prüfen Sie dann:
- Datum des Widerspruchsbescheides
- Datum des Erhalts
- Begründung
- Rechtsbehelfsbelehrung
- Klagefrist
Gegen einen Widerspruchsbescheid kann grundsätzlich innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht erhoben werden.
Spätestens dann sollte fachkundige Beratung eingeholt werden.
11. Unterstützung suchen
Mögliche Anlaufstellen können sein:
- Pflegeberatung
- Pflegestützpunkt
- Verbraucherzentrale
- Sozialverband
- Beratungsstelle
- Fachanwalt für Sozialrecht
- Pflegekasse
- behandelnde Ärzte
Vor dem Absenden prüfen
☐ Ablehnungsbescheid vollständig gelesen
☐ Rechtsbehelfsbelehrung geprüft
☐ Widerspruchsfrist notiert
☐ Versichertennummer eingetragen
☐ Aktenzeichen angegeben
☐ Gutachten angefordert
☐ Gutachten sorgfältig geprüft
☐ Pflege-Tagebuch begonnen
☐ Arztberichte gesammelt
☐ Widerspruch rechtzeitig vorbereitet
☐ eigene Kopie behalten
☐ Versand- oder Abgabenachweis gesichert
Kurz zusammengefasst
Wenn der Pflegegrad abgelehnt wurde oder zu niedrig erscheint:
- Bescheid vollständig lesen
- Widerspruchsfrist sofort notieren
- Gutachten anfordern
- Gutachten mit dem tatsächlichen Alltag vergleichen
- bei Zeitdruck kurzen fristwahrenden Widerspruch einlegen
- ausführliche Begründung nachreichen
- Pflege-Tagebuch führen
- Arztberichte ergänzen
- Versandnachweis aufbewahren
- bei weiterem Ablehnungsbescheid Klagefrist prüfen
Hinweis
Diese Seite enthält keine Rechtsberatung, keine medizinische Beratung und keine Pflegeberatung. Sie dient lediglich als Orientierung für einfache Schreiben und Behördengänge. Ob ein Widerspruch sinnvoll ist und welche Unterlagen benötigt werden, hängt vom Einzelfall ab. Bei wichtigen Fristen, dringenden Leistungen oder einer erneuten Ablehnung sollte fachkundige Beratung eingeholt werden.
Bei einer Entscheidung der Pflegekasse gilt grundsätzlich eine Widerspruchsfrist von einem Monat nach Zugang des Bescheides. Eine ausführliche Begründung kann nachgereicht werden. Wird auch der Widerspruch abgelehnt, ist grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheides eine Klage beim Sozialgericht möglich. (verbraucherzentrale.de)