Wenn die Krankenkasse einen Antrag ablehnt, bedeutet das nicht automatisch, dass die Angelegenheit endgültig abgeschlossen ist.
Lesen Sie den Ablehnungsbescheid sorgfältig. Prüfen Sie, welche Leistung abgelehnt wurde, wie die Krankenkasse ihre Entscheidung begründet und welche Frist für einen Widerspruch gilt.
Warten Sie nicht bis zum letzten Tag. Kümmern Sie sich möglichst innerhalb weniger Tage um die nächsten Schritte.
1. Ablehnungsbescheid vollständig lesen
Achten Sie besonders auf:
- Datum des Bescheides
- Datum, an dem Sie den Bescheid erhalten haben
- Versichertennummer
- Aktenzeichen oder Vorgangsnummer
- abgelehnte Leistung
- Begründung der Krankenkasse
- genannte Unterlagen oder Gutachten
- Rechtsbehelfsbelehrung
- Widerspruchsfrist
- Anschrift oder Stelle, an die der Widerspruch gesendet werden muss
Prüfen Sie auch, ob mehrere Seiten oder Anlagen dazugehören.
2. Welche Leistungen können abgelehnt werden?
Eine Ablehnung kann zum Beispiel folgende Leistungen betreffen:
- Krankengeld
- Hilfsmittel
- Reha
- Therapie
- Haushaltshilfe
- Fahrtkosten
- Zahnersatz
- besondere Behandlung
- Operation
- Kur
- häusliche Krankenpflege
- Kostenübernahme für ein Medikament
- weitere medizinische oder pflegerische Leistungen
3. Ablehnungsgrund prüfen
Lesen Sie genau, warum der Antrag abgelehnt wurde.
Mögliche Gründe können sein:
- Unterlagen fehlen
- eine ärztliche Begründung reicht nicht aus
- die Krankenkasse hält die Leistung nicht für medizinisch notwendig
- die Voraussetzungen seien nicht erfüllt
- eine andere Stelle sei zuständig
- ein Gutachten oder eine Stellungnahme liegt zugrunde
- Fristen oder formale Anforderungen seien nicht eingehalten worden
Fragen Sie sich:
- Fehlen tatsächlich Unterlagen?
- Wurde der Sachverhalt vollständig berücksichtigt?
- Gibt es aktuelle Arztberichte?
- Hat sich der behandelnde Arzt ausführlich geäußert?
- Sind wichtige Einschränkungen oder Beschwerden nicht berücksichtigt worden?
- Liegt möglicherweise ein Missverständnis vor?
4. Widerspruchsfrist beachten
Bei einem Ablehnungsbescheid der Krankenkasse gilt grundsätzlich eine Widerspruchsfrist von einem Monat nach Bekanntgabe des Bescheides.
Schauen Sie unbedingt in die Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Schreibens.
Fehlt eine ordnungsgemäße Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie fehlerhaft, kann eine längere Frist gelten. Verlassen Sie sich aber nicht darauf. Reagieren Sie möglichst sofort.
5. Widerspruch zunächst kurz einlegen
Wenn die Frist knapp ist, können Sie zunächst einen kurzen, fristwahrenden Widerspruch einlegen.
Eine ausführliche Begründung kann später nachgereicht werden.
Musterformulierung: Fristwahrender Widerspruch
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom ___________________________ ein.
Versichertennummer: ___________________________
Aktenzeichen / Vorgangsnummer: ___________________________
Der Bescheid betrifft folgenden Antrag:
Eine ausführliche Begründung und weitere Unterlagen reiche ich nach.
Bitte bestätigen Sie mir den Eingang meines Widerspruchs schriftlich.
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
6. Begründung vorbereiten
Eine nachvollziehbare Begründung kann wichtig sein.
Schreiben Sie möglichst konkret:
- welche Leistung beantragt wurde
- warum die Leistung benötigt wird
- welche Beschwerden oder Einschränkungen bestehen
- welche Folgen eine Ablehnung hat
- welche Arztberichte vorliegen
- welche Unterlagen bisher möglicherweise nicht berücksichtigt wurden
- welche neuen Nachweise beigefügt werden
Bleiben Sie sachlich und verständlich.
Musterformulierung: Begründung des Widerspruchs
Sehr geehrte Damen und Herren,
meinen Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom ___________________________ begründe ich wie folgt:
Die beantragte Leistung ist aus meiner Sicht erforderlich, weil:
Folgende Unterlagen und Nachweise füge ich bei:
Ich bitte um erneute Prüfung meines Antrags und um eine schriftliche Entscheidung.
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
7. Ärztliche Unterlagen prüfen
Bei medizinischen Leistungen können aktuelle Unterlagen hilfreich sein.
Das können zum Beispiel sein:
- ärztliche Stellungnahme
- Facharztbericht
- Krankenhausbericht
- Reha-Bericht
- Therapiebericht
- Medikamentenplan
- Verordnung
- Befund
- Nachweis über bisherige Behandlungen
- Beschreibung der Einschränkungen im Alltag
Bitten Sie Ihren behandelnden Arzt gegebenenfalls darum, die medizinische Notwendigkeit verständlich und konkret zu erläutern.
8. Grundlage der Entscheidung erfragen
Wenn die Ablehnung nicht nachvollziehbar ist, können Sie schriftlich nachfragen, welche Unterlagen und Stellungnahmen bei der Entscheidung berücksichtigt wurden.
Sie können auch um Übersendung einer Kopie der Unterlagen oder einer zugrunde liegenden Stellungnahme bitten, soweit dies möglich ist.
Musterformulierung: Bitte um Unterlagen zur Entscheidung
Sehr geehrte Damen und Herren,
bezugnehmend auf Ihren Ablehnungsbescheid vom ___________________________ bitte ich um Mitteilung, welche Unterlagen, Stellungnahmen und Gutachten Ihrer Entscheidung zugrunde liegen.
Versichertennummer: ___________________________
Aktenzeichen / Vorgangsnummer: ___________________________
Bitte teilen Sie mir außerdem mit, ob mir Kopien der entscheidungsrelevanten Unterlagen übersandt werden können.
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
9. Widerspruch rechtzeitig absenden
Bewahren Sie einen Nachweis über den Versand oder die Abgabe auf.
Mögliche Wege:
- Briefpost mit geeignetem Versandnachweis
- persönliche Abgabe mit Empfangsbestätigung
- Fax mit Sendebericht, falls genutzt
- sicherer elektronischer Weg, sofern die Krankenkasse diesen anbietet
Bewahren Sie immer eine Kopie Ihres Widerspruchs auf.
10. Wenn der Widerspruch abgelehnt wird
Wenn die Krankenkasse auch den Widerspruch ablehnt, erhalten Sie in der Regel einen Widerspruchsbescheid.
Prüfen Sie dann erneut:
- Datum des Bescheides
- Datum des Erhalts
- Begründung
- Rechtsbehelfsbelehrung
- Klagefrist
Gegen einen Widerspruchsbescheid kann grundsätzlich innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht erhoben werden.
Spätestens dann sollte fachkundige Beratung eingeholt werden.
11. Wenn die Leistung dringend benötigt wird
Wenn eine Entscheidung nicht lange warten kann, sollten Sie sich frühzeitig beraten lassen.
Das kann zum Beispiel wichtig sein, wenn:
- sich der Gesundheitszustand verschlechtert
- eine dringend benötigte Behandlung betroffen ist
- ein Hilfsmittel kurzfristig benötigt wird
- eine Versorgungslücke droht
- Krankengeld fehlt und finanzielle Schwierigkeiten entstehen
In dringenden Fällen kann geprüft werden, ob weitere rechtliche Schritte erforderlich sind.
12. Unterstützung suchen
Mögliche Anlaufstellen können sein:
- unabhängige Patientenberatung
- Verbraucherzentrale
- Sozialverband
- Beratungsstelle
- Fachanwalt für Sozialrecht
- behandelnder Arzt
- Krankenkasse
- Sozialgericht bei weiteren rechtlichen Schritten
Vor dem Absenden prüfen
☐ Ablehnungsbescheid vollständig gelesen
☐ Rechtsbehelfsbelehrung geprüft
☐ Widerspruchsfrist notiert
☐ Versichertennummer eingetragen
☐ Aktenzeichen angegeben
☐ Widerspruch rechtzeitig vorbereitet
☐ eigene Kopie behalten
☐ Versand- oder Abgabenachweis gesichert
☐ ärztliche Unterlagen geprüft
☐ weitere Nachweise gesammelt
☐ ausführliche Begründung vorbereitet oder Nachreichung angekündigt
Kurz zusammengefasst
Wenn die Krankenkasse einen Antrag ablehnt:
- Bescheid vollständig lesen
- Ablehnungsgrund prüfen
- Widerspruchsfrist sofort notieren
- bei Zeitdruck kurzen fristwahrenden Widerspruch einlegen
- ausführliche Begründung nachreichen
- Arztberichte und weitere Nachweise sammeln
- bei Unklarheiten Unterlagen zur Entscheidung anfordern
- Versandnachweis aufbewahren
- bei Ablehnung des Widerspruchs Klagefrist prüfen
- bei dringenden Fällen frühzeitig fachkundige Hilfe einholen
Hinweis
Diese Seite enthält keine Rechtsberatung, keine medizinische Beratung und keine Sozialberatung. Sie dient lediglich als Orientierung für einfache Schreiben und Behördengänge. Ob ein Widerspruch sinnvoll ist und welche Unterlagen benötigt werden, hängt vom Einzelfall ab. Bei wichtigen Fristen, dringenden medizinischen Leistungen oder einer erneuten Ablehnung sollte fachkundige Beratung eingeholt werden.
Der Widerspruch muss grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Ablehnungsbescheides eingehen. Eine kurze fristwahrende Erklärung reicht zunächst aus; die ausführliche Begründung kann nachgereicht werden. Fehlt eine ordnungsgemäße Rechtsbehelfsbelehrung, kann nach § 66 Sozialgerichtsgesetz eine längere Frist gelten. Wird auch der Widerspruch abgelehnt, läuft grundsätzlich eine einmonatige Klagefrist zum Sozialgericht. (gesetze-im-internet.de)